Questionnaire Vasectomie

Clinique médicale Fémina - 1265 rue Berri, bureau 430, Montréal, Québec, H2L 4X4
(ci-après appelée la Clinique)

J’atteste, par la présente, avoir lu et pleinement compris les risques, restrictions, conditions et consignes d’utilisation des Services de communication électroniques choisis (courriel et message texte, ci-après appelés Services) et dont une description complète se trouve en annexe de ce formulaire de consentement. Je comprends et accepte les risques énumérés dans l’annexe de ce formulaire qui sont associés à l’utilisation des Services dans le cadre de communications avec la Clinique ou les membres de son personnel.
Je consens aux conditions et me conformerai aux consignes énumérées dans l’annexe, ainsi qu’à toute autre mesure que la Clinique pourrait imposer relativement à la communication avec des personnes utilisant les Services. Je reconnais et je comprends qu’en dépit de l’utilisation recommandée d’un logiciel de chiffrement comme système pour sécuriser les communications électroniques, il est possible que les communications avec la Clinique ou les membres de son personnel utilisant les Services, ne soient pas chiffrées. Je consens, néanmoins, en pleine connaissance des risques, à communiquer avec la Clinique et les membres de son personnel au moyen de ces Services.

- La transmission de votre questionnaire se fera par courriel pour le compte de la Clinique médicale Fémina, via l’orchestrateur du site web géré par SFR.
- La collecte d’informations est faite en vue d’optimiser votre rendez-vous médical.
- Seul(e)s les employé(e)s et les médecins de la Clinique médicale Fémina auront accès à ces renseignements.
- Les informations obligatoires sont notées d’un astérisque.
- Si vous ne désirez pas remplir le questionnaire en ligne, il sera possible de le remplir version papier à la clinique.

ANNEXE :
Risques associés à l’utilisation d’un moyen de communication électronique :
• La Clinique utilisera des moyens raisonnables en vue de protéger la sécurité et la confidentialité des informations envoyées et reçues au moyen des Services.
• Cependant, en raison des risques mentionnés ci-dessous, la Clinique ne peut garantir la sécurité et la confidentialité des communications électroniques.
• Le recours aux communications électroniques pour discuter de renseignements délicats peut accroître le risque que de tels renseignements soient divulgués à des tiers.
• En dépit d’efforts raisonnables pour protéger les renseignements personnels et assurer la sécurité des communications électroniques, il n’est pas possible de sécuriser totalement ces renseignements.
• Les employeurs et les services en ligne peuvent avoir un droit reconnu par la loi d’inspecter et de conserver les communications électroniques reçues et transmises par leur système.
• Les communications électroniques peuvent introduire un logiciel malveillant dans un système informatique risquant ainsi d’endommager l’ordinateur, le réseau informatique ou les systèmes de sécurité, ou d’en perturber le fonctionnement.
• Les communications électroniques peuvent être réacheminées, interceptées, diffusées, mises en mémoire ou même modifiées sans que la Clinique ou la Patiente ne le sache ou ne l’ait autorisé.
• Même si l’expéditeur et le destinataire ont supprimé les messages électroniques, il peut y avoir des copies de sauvegarde sur un système informatique.
• Les communications électroniques peuvent être divulguées en vertu d’une obligation de signalement ou d’une ordonnance du tribunal.

L’utilisation de courriels ou de messages texte comme moyen de communication électronique comporte les risques supplémentaires suivants :
◦ Les courriels et les messages texte peuvent être facilement réacheminés, ce qui augmente le risque d’envoi non intentionnel à un destinataire inconnu.
◦ Il est plus facile de falsifier un courriel et un message texte qu’un document écrit à la main ou signé.
◦ Par ailleurs, il est impossible de vérifier l’identité de l’expéditeur ou de s’assurer que seul le destinataire pourra lire le courriel une fois qu’il est envoyé.
-- Conditions d’utilisation des Services --
◦ La Clinique n’est pas responsable de la perte d’informations causée par des pannes techniques liées au logiciel ou au fournisseur de services internet de la patiente.
-- Instructions relatives à la communication au moyen des Services --
La patiente qui communique avec la Clinique au moyen des Services doit :
• Éviter autant que possible d’utiliser un ordinateur appartenant à son employeur ou à un tiers.
• Informer la Clinique de tout changement apporté à son courriel, son numéro de cellulaire ou tout renseignement requis pour l’utilisation des Services.

Si les Services incluent les courriels et les messages texte, la patiente doit :
• Relire toutes les communications électroniques avant de les envoyer à la Clinique afin de s’assurer que les messages sont clairs et qu’ils contiennent tous les renseignements pertinents.
• Prendre les précautions requises pour respecter la confidentialité des communications électroniques, telles l’utilisation d’un écran de veille et la protection des mots de passe.

Afin de vous préparer à la consultation d’évaluation et de counseling qui doit être faite avant la vasectomie, nous vous demandons de lire certaines sections de notre site Web :
À l’onglet "Vasectomie" lire les sections :
- Qu’est-ce que la vasectomie?
- Avant la vasectomie
- Après la vasectomie
- FAQ